Conoce el SIBO (Sobrecrecimiento Bacteriano del Intestino Delgado): causas, consecuencias y acciones basadas en evidencia

La clave está en la ciencia, el cambio en ti

Introducción 

Qué es la microbiota

Imagina que tu sistema digestivo es una gran ciudad, con barrios más y menos poblados, avenidas y autopistas, cada calle con distinta capacidad para albergar vehículos/autos siendo el intestino delgado una autopista de tránsito rápido: los alimentos avanzan sin atascos gracias a que la cantidad de  “vehículos” (bacterias) que circulan allí, si bien está presente, no te genera atascos.. En cambio, el colon es como una autopista densamente poblada de microbios, pero dada la forma en que fue construido, esto no le es un problema (tiene calles  muy bien preparadas). Ahora bien, ¿qué ocurriría si esa autopista sufre un atasco por una cantidad excesiva de autos, más allá de su capacidad? Eso es, en esencia, lo que pasa en el SIBO: La presencia de una cantidad anormal de bacterias en el intestino delgado, generando una “congestión vehicular bacteriana” con diversas consecuencias. El resultado es un exceso de fermentaciones y producción de gases en el lugar equivocado, provocando síntomas como distensión abdominal (hinchazón), dolor, gases,diarrea,estreñimiento e incluso malestar sistémico (todo el cuerpo). En este artículo que he escrito explicaremos en profundidad qué es el SIBO, sus tipos, causas, consecuencias, métodos diagnósticos y opciones de tratamiento con mayor respaldo a la fecha.(1,2,3)

Fisiología intestinal normal, disbiosis e intestino permeable 

En condiciones normales, el intestino delgado contiene relativamente pocas bacterias, gracias a mecanismos de defensa (y regulación) como el ácido del estómago,que mata a las bacterias al llegar  a él y antes de que lleguen a los intestinos, la bilis, que actúa después, también posee esta función. contracciones intestinales como mecanismo de limpieza (complejo migratorio motor, un conjunto de movimientos que hace tu intestino y que mueven restos de comidas y bacterias para ser eliminados) y la válvula ileocecal que limita el retroceso de contenido desde el colon, permitiendo que el contenido fluya en una sola dirección (recordando la autopista, esta fluirá mejor si la dirección por la cual se transita está claramente definida)(4,5). La mayor parte de nuestra microbiota se encuentra en el colon, donde miles de millones de bacterias fermentan fibra, generando compuestos beneficiosos para nosotros (ácidos grasos de cadena corta)  y conviven en equilibrio. Este equilibrio de bacterias es fundamental: las bacterias beneficiosas ayudan a digerir nutrientes,generar vitaminas y mantener la salud de la barrera intestinal y participando en la respuesta inmune de nuestro cuerpo, defendiendonos de otros invasores microscópicos (6,7,8).

En condiciones ideales, tu intestino es impermeable a amenazas gracias a uniones presentes en las células que impiden filtraciones de sustancias  indeseadas. Mantener esta integridad es la base para evitar que tu sistema inmune esté en alerta constante. Para entender la ciencia detrás de este proceso, te invito a leer mi post detallado sobre  intestino permeable (9).

En resumen, un intestino sano mantiene pocas bacterias en el intestino delgado, muchas en el colon y una barrera firme; al romperse este orden, surgen problemas como SIBO. (10,11,12,13)

Definición: Qué es el SIBO.

El SIBO es un tipo de disbiosis intestinal en la que hay un crecimiento exacerbado (muy grande, desmesurado) de bacterias en el intestino delgado, o en su defecto, alteración en la proporción natural de estas(2) (esta disbiosis puede verse también en piel, colon o pulmones pero para términos prácticos nos mantendremos en intestino delgado), en una zona que normalmente debería tener una cantidad menor. Esta condición puede generar (como mencioné más arriba) síntomas molestos como hinchazón, dolor abdominal, gases o alteraciones del tránsito (diarrea,estreñimiento), pero estos signos no son suficientes para confirmar el diagnóstico de SIBO per se (aunque sí para sospechar sobre todo si son síntomas muy asociados a la ingesta de determinados alimentos). Para identificarlo con precisión se utilizan pruebas específicas como el test de aliento o el aspirado duodenal, que permiten medir la presencia anormal de bacterias o los gases generados por ellas (3,14).

Causas del SIBO

• Hipomotilidad: Esto es bajas o reducidas contracciones (estas permiten mover la comida a través del tubo digestivo) en el intestino, quedando restos de comida dentro de él por más tiempo del deseado (15,16). La edad más avanzada, el estrés, el uso crónico de opioides y otros fármacos (morfina, heroína) enlentece el tránsito intestinal (17). En el caso de estrés puede aumentarla o reducirla.

• Hipoclorhidria: Se refiere a bajos niveles de ácido en el estómago. El uso crónico de IBP (inhibidores de la bomba de protones como omeprazol),helicobacter pylori, estrés o el paso de la edad pueden alterar el nivel de ácido del estómago. (18,19). Él ácido clorhídrico permite digerir alimentos y matar bacterias presentes en la comida. Si hay poco ácido o este no es lo suficientemente ácido, la digestión se complica y aumenta el número de bacterias que pasan al intestino.

• Alteraciones anatómicas o cirugías: Que se den de forma natural o a causa de cirugías que puedan alterar la forma natural de tu sistema digestivo, fístulas, resección ileocecal (2,20), bypass gástrico, colectomía, predisponen al SIBO alteración de la anatomía natural y funcional del tubo digestivo.

• Déficit de secreciones biliares/pancreáticas:Se puede ver en  pancreatitis crónica, colestasis, colangitis biliar, fibrosis quística (21,4). La bilis también tiene efecto bactericida (mata bacterias), sobre todo de las que producen metano (más información abajo)(4).

• Infecciones previas: Ya sea por bacterias, parásitos o virus que alteran la microbiota original,pudiendo darse por alimentos o agua contaminada o no tratada debidamente (agua no potable). Se ha visto que en casos de long covid puede surgir disbiosis (22,14,23).  

• Uso de antibióticos: Su uso repetido o irresponsable (tomarlo sin horario fijos, detenerlo antes de tiempo o alargarlo mucho) puede alterar la microbiota, eliminando bacterias buenas y favoreciendo el sobrecrecimiento en el intestino delgado (y más partes del cuerpo la verdad) de bacterias resistentes, lo que facilita la aparición de SIBO o alguna otra alteración (es muy común casos de malas digestiones o alteraciones en el estado de ánimo post antibiótico) (24) Por otra parte, los antibióticos que se usan para SIBO no garantizan que el SIBO no vuelva tiempo después (25).

• Permeabilidad intestinal:Una causa (y consecuencia) importante del sibo es el aumento de la permeabilidad intestinal o “intestino permeable”,(26,27,9) .Esto permite el paso de sustancias creadas por las bacterias (ej. lipopolisacáridos o LPS) o pequeñas partículas de comida  hacia la sangre generando inflamación, la cual puede volverse crónica si se mantiene (véase mi post de inflamación)(28). Esto provoca que se active el sistema inmune, contribuyendo a síntomas que van más allá del aparato digestivo (por ejemplo, neurológicos como ansiedad o depresión (11,29,30), o síntomas a nivel de la piel.

Tipos de SIBO y síntomas.

Existen distintos tipos de SIBO, definidos en base a los gases producidos por las bacterias o microorganismos presentes en el intestino delgado. Esta clasificación tiene gran importancia para determinar el tipo de SIBO y poder manejar los matices de cada tratamiento.

1. SIBO de hidrógeno (SIBO-H2)
   Producido por bacterias que generan principalmente hidrógeno a causa de la fermentación (digestión bacteriana) de carbohidratos. Se asocia más comúnmente a diarrea,gases con olor,intolerancia a fodmaps, distensión inmediata y dolor abdominal(10,31,32).

2. SIBO de metano (IMO o sobrecrecimiento de arqueas metanogénicas)
   Técnicamente no es SIBO,  sino IMO (Intestinal Methanogen Overgrowth), debido a que las arqueas (otro tipo de microorganismo, no son bacterias) son las responsables de este cuadro. Estas arqueas utilizan el hidrógeno producido por otras bacterias (de ahí que muchos tengan mezclado los tipos de sibo) para generar metano. Sus síntomas son ,intolerancia a fodmaps, hinchazón abdominal más tardía,  gas sin olor y estreñimiento en muchas ocasiones bastante acentuado (33,34,35,36).

3. SIBO mixto (Hidrógeno + Metano)
   Se da cuando coexisten bacterias productoras de hidrógeno y arqueas productoras de metano. Los síntomas pueden oscilar entre diarrea y estreñimiento, con gran distensión (37).
   
   

4. SIBO de sulfuro de hidrógeno (H2S)
   Menos conocido y de diagnóstico más complejo. El sulfuro de hidrógeno es un gas potencialmente tóxico que puede dañar las capas de tu intestino Se asocia a intolerancia a alimentos con azufre (cebolla, huevo, etc), dolor abdominal, niebla mental y fatiga. Las herramientas diagnósticas aún son limitadas, pero se sospecha en pacientes que no responden a terapias convencionales.(38)

5. SIFO (sobrecimiento fúngico del intestino delgado) El SIFO es un aumento de hongos (Small Intestine Fungi Overgrowth), especialmente la candida.  Este desequilibrio suele aparecer tras tratamientos con antibióticos prolongados, uso de esteroides, o en estados de inmunosupresión (sistema inmune más debilitado por enfermedad o medicamentos) ,diabetes de mal manejo(39,10).uso de inhibidores de la bomba de protones como omeprazol también se ha visto asociado (40) Se caracteriza por niebla mental, sensación de embriaguez (producen alcohol), antojo de dulces como lo más distintivo. El resto de síntomas son compartidos con SIBO. No hay test de aliento para este cuadro, si no que se suele diagnosticar por heces.

6. LIBO Este es el sobrecimiento de bacterias en el colon. Si bien el colon ya tiene muchas bacterias naturalmente, también puede darse, siendo en general las mismas causas pero muchas veces infra diagnosticados (10).

Diagnóstico de SIBO

El SIBO tiene 2 métodos diagnósticos validados. Estos test no están libres  de falsos negativos (prueba que da falso cuando no lo es) pero bien usados e interpretados son un gran apoyo y siempre apoyado de la clínica (síntomas) del paciente. 

 Muchos pacientes que presentan síntomas de SIBO no son específicos de la condición  y pueden deberse a  otros trastornos digestivos (3). 

1. Test de aliento (breath test)

El más utilizado por su carácter no invasivo. Consiste en la ingesta de lactulosa o glucosa, y la medición cada pocos minutos del hidrógeno y/o metano exhalados (expulsados) por el aliento:(41,35,42,43,44,45).

Ventajas: no invasivo, fácil de realizar, aplicable en seguimiento.
Limitaciones: el rendimiento del test es variable. Puede dar falsos positivos (el test “sale positivo” aunque no haya SIBO; por ejemplo, si el tránsito es muy rápido —sobre todo con lactulosa— y los gases aparecen por fermentación más distal). También puede dar falsos negativos (el test “sale negativo” aunque sí haya SIBO; por ejemplo, si el sobrecrecimiento está más distal o si el sustrato no llega como se espera a la zona donde están las bacterias).

2. Aspirado yeyunal

Es el gold standard, aunque rara vez se realiza fuera de centros especializados o contextos de investigación. Consiste en aspirar (extraer) contenido del intestino delgado mediante endoscopía y contar la cantidad de bacterias (medidas en UFC/mL)(41) . 

Ventajas: diagnóstico directo y específico.
Limitaciones: invasivo, costoso, posibilidad de contaminación,Posibilidad de falso negativo si se aspira la zona incorrecta (puede haber sobrecimiento en zonas específicas del intestino y en otras no)

A modo de sincero consejo, a menos que te lo paguen para una investigación, no te lo hagas.

Consideración importante

Idealmente, el diagnóstico debe ser principalmente clínico. Si la prueba te sale negativa pero tienes síntomas de SIBO y la dieta te funciona, eso importará más que el resultado del test. De hecho he abordado casos con síntoma de SIBO sin el test y me ha ido bien y no lo pedí dado que en verdad no iba a cambiar las cosas. Puede ser útil cuando hay sospechas fundadas para más de 1 diagnóstico. 

Abordaje nutricional de SIBO: dieta, suplementos y fármacos

El tratamiento integral de SIBO va más allá de los antibióticos. El abordaje nutricional es clave tanto para reducir los síntomas como para evitar recaídas. A continuación puedes ver las principales estrategias:

1. Dieta

• Dieta baja en FODMAP:Los fodmaps son alimentos fermentables para bacterias,dígase, es su comida .La dieta baja en fodmap ha demostrado reducir eficazmente los síntomas (estamos matando de hambre a las bacterias que generan síntomas). Es útil como intervención a corto y mediano plazo y siempre debe ser seguida por una fase de reintroducción controlada a modo de evaluar tolerancias e identificar los alimentos que específicamente generan problema en el paciente (46). No se aconseja quedarse en fase de eliminación por mucho tiempo (Más de 4-6 semanas) porque puede aumentar la disbiosis en el futuro por una dieta poco variada. Yo lo más que he tenido a pacientes en esta fase son unas 3 semanas.

• Algunos alimentos altos en fodmaps son: manzana, pera,cebolla, ajo, brócoli, cebolla, dátiles, miel, fuentes de lactosa, uvas, legumbres, frutos secos. 

• Alimentos bajos en fodmap: Arroz blanco, carne fresca, espinacas, arandanos, huevos (tienen azufre si),acelga, aceitunas.

• Ayuno intermitente: El ayuno permite reposo digestivo (12-16 horas ideal) y es vital para activar el Complejo Motor Migratorio (tus barrenderos internos, los que sacan la basura de la autopista). Comer a deshoras es una causa silenciosa de muchos problemas digestivos.. Ejemplo de horario: comer de 8 a 20 hrs o de 12 a 20 hrs (47,15).

2. Suplementación 

• Trasplante fecal: El trasplante fecal ha cogido mucha fuerza en casos más difíciles de sibo dónde se aportan las bacterias sanas (semejante a consumir probióticos) de un donante a un paciente enfermo y dónde se han visto resultados prometedores no sólo en SIBO sino en otras patologías (48,49).

• Probióticos: Los probióticos son parte importante del tratamiento, pero no es tan simple como llegar y tomarlos y que cualquier cepa sirva. Las cantidades, las cepas y el momento de cuando se toma (idealmente post antibióticos) marcan el éxito o fracaso de su uso (2,50) 

• Enzimas digestivas: Suplementar con enzimas puede facilitar la digestión y reducir la fermentación residual. Directamente no encontré evidencia sobre SIBO y los fodmaps pero sí sobre lactosa y uso de enzimas en otros contextos (51,52).

• Micronutrientes: corrección de deficiencias comunes como B12, hierro, zinc y vitaminas liposolubles (A, D, E, K), especialmente si hay signos de malabsorción(2). El zinc ha mostrado muy buenos resultados reparando la barrera intestinal (53)

• Aceite de orégano: El aceite de orégano es un antibiótico herbal. El gran responsable de esta capacidad es el carvacrol presente en el aceite. Prioriza alto % de carvacrol (88%). En estudios se ha observado efecto semejante a rifaximina (54,55,56). No recomiendo iniciar con el dado que es bastante fuerte a nivel estomacal e intestinal, hay que preparar al intestino. 

• Lactoferrina:La lactoferrina se deriva de la leche, o mejor dicho del calostro y tiene carácter antibiótico (57,58). Personalmente no lo he usado todavía porque en Chile hay muy poca oferta y lo encuentro caro, pero  no discuto su utilidad.

3. Fármacos usados en SIBO 

• Rifaximina: antibiótico de amplio uso en SIBO.. 

• Rifaximina + Neomicina: combinación eficaz para IMO (SIBO de metano). La neomicina actúa sobre arqueas productoras de metano(59,60). 

Caso especial: SIBO con histaminosis

Últimamente he visto casos de pacientes con SIBO que  presentan también intolerancia a la histamina (o a la inversa). Esto se podría explicar de la siguiente forma:

1. Producción de histamina por parte de bacterias: algunas bacterias son capaces de producir histamina (61,62). 

2. Déficit funcional de DAO (diaminoxidasa): La inflamación y daño intestinal puede reducir la generación de esta enzima degradadora de histamina,que da lugar en el intestino. generando acumulación de histamina y desencadenando, en consecuencia, una histaminosis.(63) 

3. Déficit genético de la enzima DAO: En este caso el problema es por baja producción de tu cuerpo. 

Síntomas de histaminosis

• Enrojecimiento facial,migraña, prurito (picazón), rinitis no alérgica, insomnio, palpitaciones, baja tensión urticaria, intestino irritable con sensibilidad cruzada a alimentos ricos en histamina (quesos más maduros, embutidos, vino, berenjena, tomate, espinaca).

Abordaje

• Debes aplicar dieta baja en histamina en conjunto o alternado con bajo en  fodmap (64,65). 

• Puedes averiguar más sobre la histamina en mi post de histamina (66). 

Mensaje final

El abordaje de SIBO exige una mirada completa y personalizada: corregir la causa raíz (motilidad, hipoclorhidria, disbiosis), es solo una parte del tratamiento, recuperar la salud intestinal con nutrición (con su correcta eliminación y reintroducción de alimentos) y estilo de vida es el pilar fundamental no solo para tratar la condición sino para evitar recaídas. Muy importante también es que el tratamiento se adapte a ti, la idea es que el tratamiento se sienta natural. A mi parecer toda intervención dietética debe sentirse natural. Nosotros comemos todos los dias de nuestra vida, no es algo esporádico que pueda estar estrictamente normado por lo que ante la presencia de algo que realizas a menudo es mejor plantar buenas bases y dejar que fluya naturalmente.  

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